Tuberkulosis Laten dan Aktif ³

Saat seseorang yang terinfeksi tb terbatuk atau bersin, droplet yang berisi M.tuberculosis keluar ke udara. Jika seseorang menghirupnya, dia akan terinfeksi. Namun, bukan berarti orang tersebut mengalami penyakit tuberkulosis.

Orang dengan infeksi laten TB tidak merasakan sakit dan gejala. Mereka memang terinfeksi, tetapi bukan merupakan TB yang aktif. Satu-satunya tanda adalah reaksi positif pada skin test uji tuberkulin. ⁴Pada kondisi ini, orang tersebut tidak menyebarkan infeksi TB ke orang lain. Sistem imun membungkus basil TB yang terlindungi oleh mantel lilin yang tebal, yang dapat dorman dalam beberapa tahun. Makrofag yang terinfeksi merekrut sel-sel imunitas untuk membentuk granuloma, mengisolasi bakteri dan mencegahnya menyebar.

TB aktif dapat berkembang saat bakteri TB dapat mengatasi sistem imunitas dan mulai bereplikasi. Hal tersebut dapat terjadi segera setelah infeksi atau saat sistem imunitas mereka menurun. Granuloma dapat mengalami nekrosis dan terjadi destruksi jaringan sehingga terjadi pelepasan bakteri dan berkembang menjadi penyakit aktif.

M.tuberculosis dapat menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan pada paru, tetapi mekanisme imunopatologinya kurang dapat dimengeri dengan baik. Meskipun begitu, diketahui bahwa M.tuberculosis mengekspresikan MMP-1 yang dapat mempromosikan pemecahan kolagen pada pH netral yang mengakibatkan destruksi alveolar pada TB.   ⁵

Orang yang mengalami TB aktif, dapat memunculkan gejala berupa penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, keringat di malam hari, demam, kelelahan, serta  menggigil. Dari segi paru, dapat nampak gejala berupa batuk dalam 3 minggu atau lebih, hemoptisis, nyeri dada, terasa sesak saat bernapas. Demam, meriang, dan penurunan berat badan diinduksi oleh mediator, terutama TNF-α yang memang berperan pada efek sistemik suatu penyakit. ⁴ Gejala lain, tergantung organ mana yang terkena. Orang dengan infeksi aktif dapat menyebarkan bakteri TB ke orang lain. ^{3, 6}

Patogenesis Tuberkulosis Secara Umum

Patogenesis tuberkulosis pada individu imunokompeten yang belum pernah terpajan berpusat pada pembentukan imunitas selular yang menimbulkan resistensi terhadap organisme dan menyebabkan terjadinya hipersensitifitas jaringan terhadap antigen tuberkulosis. Hipersensitifitas jaringan yang destruktif memunculkan gambaran patologik berupa granuloma perkijuan dan kavitasi.

Perjalanan kuman TBC dalam tubuh adalah sebagai berikut.⁷

Strain virulen mikobakteri masuk ke dalam endosom makrofag diperantarai reseptor manosa makrofag yang mengenali glikolipid berselubung manosa di dinding sel tuberkular. Setelah itu, organisme dapat menghambat respon mikrobisida normal dengan memanipulasi pH endosom dan menghentikan pematangan endosom. Dengan terganggunya pembentukan fagolisosom efektif, mikobakteri dapat berproliferasi tanpa gangguan. Polimorfisme pada gen NRAMP1 (natural resistance-associated machrophage protein-1)dibuktikan berkaitan dengan peningkatan insiden tuberkulosis. Dipostulasikan bahwa variasi genotipe NRAMP1 tersebut menurunkan fungsi mikrobisida.

Berdasarkan proses di atas, fase dini TB primer (<3 minggu) pada orang yang belum tersensitisasi ditandai dengan proliferasi basil tanpa hambatan di dalam makrofag alveolus dan rongga udara sehingga terjadi bakterimia dan penyebaran ke berbagai tempat. Namun, pada tahap ini kebanyakan masih asimptomatik atau mengalami gejala mirip flu.

Imunitas seluler umumnya muncul dalam 3 minggu setelah pajanan. Antigen mikobakterium diproses kemudian mencapai kelenjar getah bening regional dan disajikan dalam konteks histokompatibilitas mayor kelas II oleh makrofag ke sel T_H0 CD4+ uncommited yang memiliki reseptor sel Tαβ. Selanjutnya, sel tersebut akan mengalami pematangan menjadi sel T CD4+ subtipe T_H1 dengan bantuan IL-12. IL-12 itu sendiri dihasilkan oleh makrofag yang menampilkan antigen M.tuberculosis tersebut.

Subtipe T_H1 tersebut dapat mengeluarkan TNF-γ yang penting untuk mengaktifkan makrofag. Selanjutnya, makrofag akan mengeluarkan mediator seperti TNF (yang berperan untuk merekrut monosit) dan IFN-γ yang bersama TNF akan mengaktifkan gen inducible nitric oxide synthase (iNOS). Monosit nantinya akan mengalami pengaktifan dan differensiasi menjadi histiosit epiteloid yang menandai respon granulomatosa. Sementara itu, iNOS akan menyebabkan peningkatan nitrat oksida di tempat infeksi. Nitrat oksida dapat menimbulkan kerusakan oksidatif pada beberapa konstituen mikobakteri dari dinding sel sampai DNA.

Selain mengaktifkan makrofag, sel T CD4+ juga mempermudah terbentuknya sel T sitotoksik CD8+ yang dapat mematikan makrofag yang terinfeksi tuberkulosis. Selain sel Tαβ, ada juga sel Tγδ yang tidak hanya mengeluarkan IFN-γ tetapi juga sebagai sel efektor sitotoksik.

“Defek atau gangguan pada setiap langkah pada respon T_H1 (termasuk pembentukan IL-12, IFN-γ atau nitrat oksida) menyebabkan granuloma tidak terbentuk sempurna, tidak adanya resistensi dan dapat terjadi perkembangan penyakit.”

Tuberkulosis Primer⁷

TB primer adalah bentuk penyakit yang terjadi pada orang yang belum pernah terpajan (sehingga tidak pernah tersensitisasi). Pasien usia lanjut maupun imunosupresi berat dapat mengalami tb primer beberapa kali karena kehilangan sensitivitas mereka terhadap basil tuberkel. Pada TB primer, organisme berasal dari luar (eksogen). Manifestasi yang muncul pada perkembangan penyakit dapat berupa konsolidasi parenkim, atelektasis, limfadenopati, efusi pleura atau pun miliar. ^2,7

Konsolidasi biasanya bersifat unifokal dengan melibatkan multilobar (25%). Konsolidasi dapat terjadi pada lobus manapun,tetapi paling sering dilaporkan bahwa lobus bawah paling sering terkena pada orang dewasa. Pada anak-anak sering terjadi atelektasis segmental maupun lobar. Sering terjadi pembesaran hilus atau nodus limfa mediastinal (43% pada dewasa dan 96% pada anak-anak). Efusi pleura ditemukan pada 6-7% penderita tuberkulosis primer, biasanya bersifat unilateral dan cairan efusi bebas serta tidak terperangkap (loculated). Gambaran miliar biasanya terlihat bilateral berupa nodul menyebar dengan ukuran 1-3 mm dan simetris (meski tidak selalu).

Tuberkulosis primer dapat menyebabkan timbulnya hipersensitivitas dan resistensi. Selain itu, fokus jaringan parut mungkin mengandung basil hidup selama bertahun-tahun, bahkan seumur hidup. Oleh karena itu,saat pertahanan pejamu melemah, dapat terjadi reaktivasi di kemudian hari. Pada penderita AIDS atau gangguan nonspesifik pertahanan pejamu (malnutrisi atau usia lanjut), dapat terjadi tuberkulosis primer progresif. Insidensinya tinggi pada pasien positif HIV dengan derajat imunosupresi lanjut (CD4+ < 200 sel/mm³). Pada TB primer progresif, penyakitnya berkembang tanpa interupsi.

Imunosupresi menyebabkan pasien tidak mampu membentuk sel T CD4+ untuk menahan infeksi. Tidak adanya reaksi hipersensitivitas jaringan menyebabkan hilangnya granuloma perkijuan khas (tuberkulosis nonreaktif). Penyebaran melalui limfohematogen merupakan penyakit penyulit yang ditakuti serta dapat menimbulkan meningitis tuberkulosis atau tuberkulosis miliaris.

Morfologi

Tuberkulosis primer umumnya berawal dari paru. Basil yang terhirup cenderung melekat pada rongga udara distal di bagian bawah lobus atas atau bagian atas lobus bawah, umumnya dekat pleura. Seiring terjadinya sensitisasi, muncul daerah konsolidasi meradang berukuran 1-1,5 yang disebut fokus gohn. Pada sebagian besar kasus, terdapat nekrosis perkijuan pada bagian tengah dari fokus gohn. Sementara itu, basil tuberkel baik bebas maupun dalam fagosit dapat mengalir ke kelenjar regional yang juga sering mengalami perkijuan. Kombinasi tersebut disebut kompleks ghon.

Dalam beberapa minggu pertama, terjadi penyebaran limfogen dan hematogen ke bagian tubuh lain. Namun, 95% kasus, imunitas seluler dapat mengendalikan infeksi. Oleh karena itu, kompleks gohn mengalami fibrosis progresif,yang sering diikuti kalsifikasi yang dapat terdeteksi secara radiologis (kompleks ranke).

Jika dilihat secara histologis, dapat ditemukan reaksi peradangan granulomatosa yang membentuk  tuberkel perkijuan dan non perkijuan yang merupakan penanda tempat yang terlibat aktif. Granuloma baru tampak secara makroskopik jika tuberkel menyatu dalam jumlah banyak. Granuloma biasanya terbungkus cincin fibroblastik disertai limfosit. Juga, ditemukan sel raksasa berinti banyak.

Tuberkulosis Sekunder⁷

Tuberkulosis sekunder dapat diartikan sebagai pola penyakit yang muncul pada pejamu yang telah tersensitisasi. Secara umum, tb sekunder terjadi karena reaktivasi bakteri yang dorman terutama saat resistensi pejamu melemah. Namun, dapat juga terjadi segera setelah infeksi primer. Selain itu, penyakit ini dapat terjadi akibat reinfeksi eksogen karena berkurangnya proteksi yang dihasilkan penyakit primer atau karena besarnya inokulum basil hidup. Pada daerah dengan prevalensi tinggi, reinfeksi eksogen lebih sering terjadi. Dari mana pun sumber organismenya, kurang dari 5% pasien dengan penyakit primer kemudian mengalami tuberkulosis sekunder.

TB paru sekunder, umumnya terbatas di apeks satu atau kedua lobus atas yang kemungkinan besar berkaitan dengan tingginya tegangan oksigen di sana. Respon jaringan terjadi segera dan nyata yang cenderung membatasi fokus karena memang sudah terdapat hipersensitivitas. Dengan begitu, kgb regional kurang begitu terlibat. Namun, kavitasi hampir selalu terjadi pada tb sekunder yang tidak diobati, dan erosi yang mengenai saluran napas menjadi sumber penularan melalui sputum yang dikeluarkan.

Morfologi

Lesi awal biasanya berupa fokus kecil konsolidasi dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan dalam 1 hingga 2 cm apeks pleura. Batas fokus tegas dan padat, warna abu-abu putih hingga kuning dengan nekrosis perkijuan dan fibrosis perifer dengan derajat yang bervariasi. Secara histologis, lesi aktif memperlihatkan tuberkel yang menyatu dengan perkijuan di tengah. TB paru sekunder, lokal dan apkes dapat sembuh secara fibrosis baik secara spontan maupun terapi atau dapat juga berkmbang dengan berbagai cara seperti: ⁷

• Tuberkulosis paru progresif

Lesi di apeks membesar disertai meluasnya daerah perkijuan. Erosi ke dalam bronkus menyebabkan bagian tengah perkijuan keluar, menciptakan kavitas ireluar yang dilapisi bahan kaseosa. Jika terjadi erosi pembuluh darah, dapat terjadi hemoptisis (batuk berdarah). Proses tersebut dapat berhenti jika diberikan terapi yang adekuat meskipun bentuk paru sering mengalami distorsi akibat fibrosis. Jika terapi tidak memadai atau pertahanan tubuh pejamu mengalami gangguan, infeksi dapat menyebar secara langsung melalui saluran napas, limfatik atau sistem vaskular.

• Tuberkulosis endobronkus, endotrakea, dan laring

Hal tersebut dapat terjadi jika bahan infeksiosa menyebar melalui limfe atau bahan infeksiosa yang dibatukan. Lapisan mukosa mungkin ditaburi lesi granulomatosa kecil, kadang-kadang hanya tampak pada pemeriksaan mikroskopik.

• Tuberkulosis milier sistemik

Terjadi jika fokus infeksi di paru dicemari aliran balik vena paru ke jantung. Organisme akan menyebar melalui sistem arteri sistemik. Hampir semua organ dapat mengalami penyebaran dengan lesi mirip di paru. TB milier paling jelas di hati, sumsum tulang,limfa adrenal, meningen, ginjal, tuba fallopi, dan epididimis. Di sana, dapat terjadi tuberkulosis organ tersendiri. Jika vertebra terkena, penyakit disebut sebagai penyakit Pott.^{6, 7}

• Limfadenitis

Merupakan bentuk tersering tuberkulosis ekstraparu, biasanya terjadi di daerah leher (skrofula).Pada individu negatif-HIV, limfadenopati cenderung satu fokus, dan sebagian besar pasien tidak memperlihatkan tanda-tanda penyakit ekstranodus. Pasien positif HIV, hampir selalu memperlihatkan penyakit multifokus, gejala sistemik, dan adanya tuberkulosis aktif di paru atau organ lain.

• Tuberkulosis usus

Selain fokus primer, hal ini juga dapat terjadi akibat tertelannya bahan menular yang dibatukan. Organisme biasanya terperangkap di agregat limfoid mukosa di usus halus dan besar. Agregat ini kemudian mengalami pembesaran yang meradang , disertai ulserasi mukosa di atasnya, terutama ileum.

Tuberkulosis Milar

Tuberkulosis miliar terjadi hanya pada pasien yang mempunyai imunitas seluler tidak adekuat. Hal ini dapat terjadi pada bayi atau anak usia kurang dari 5 tahun yang belum mempunyai imunitas seluar yang mantap. Dapat pula terjadi pada penderita keganasan, status nutrisi buruk, alkoholisme, atau pada penderita pasien dengan pengobatan imunosupresif, serta penderita HIV.

Tuberkulosis paru miliaris terjadi jika organisme keluar melalui limfatik ke dalam duktus limfatikus, yang mengalirkan isinya ke dalam vena menuju sisi kanan jantung dan kemudian ke dalam arteri paru. Setiap lesi adalah fokus mikroskopik atau fokus kecil (2 mm)konsolidasi yang tersebar di seluruh parenkim paru. Lesi-lesi tersebut dapat menyatu. Jika terus berkembang, rongga pleura dapat terkena dan mengalami efusi pleura serosa, empiema tuberkulosis, atau pleuritis fibrosa obliteratif. Gejala sistemik yang menyertai dapat berupa demam, lesu, penurunan berat badan drastis, kelelahan dan anoreksia. Selain itu, batuk dan dispnea merupakan gejala yang jelas. ^2,7

Daftar Pustaka