Migrain Vestibular

Migrain vestibular merupakan kelainan di mana terdapat migrain yang menyebabkan vertigo. Kelainan ini merupakan salah satu kelainan terbanyak yang menyebabkan vertigo spontan yang bersifat episodik. Migrain vestibular lebih banyak terdapat pada wanita dibandingkan pria, dengan perbandingan 1,5-5 : 1. Usia terbanyak yang sering terkena migrain yaitu usia 20-40 tahun. Biasanya, migrain muncul lebih dulu sebelum adanya vertigo. Pada beberapa penelitian, diketahui bahwa individu yang memiliki migrain lebih berisiko terkena vertigo.¹

Patofisiologi

Patofisiologi dari migrain vestibular masih belum diketahui. Terdapat hipotesis bahwa migrain tersebut terjadi akibat adanya gangguan pada sistem vaskular dan perubahan pada aktivitas saraf. Adanya perubahan tersebut mempengaruhi utrikulus, saraf vestibular superior, atau arteri vestibular posterior. Hal tersebut menyebabkan timbulnya VEMP (vestibular-evoked myogenic potentials) dan menyebabkan vertigo, yaitu BPPV.

Selain itu, terdapat hipotesis lain yang menyatakan bahwa migrain disebabkan oleh adanya penyebaran impuls saraf sepanjang korteks serebri dan aktivasi reseptor nyeri pada batang otak. Reseptor nyeri tersebut terletak dekat dengan aparatus vestibular. Adanya aktivasi nyeri tersebut disebabkan oleh pelepasan neurotransmiter tertentu. Neurotransmiter tersebut kemudian menyebabkan dilatasi pembuluh darah dekat scalp.²

Tanda dan gejala^1,2

Migrain ditunjukkan dengan adanya nyeri kepala unilateral yang progresif. Pada 35% pasien migrain biasanya disertai dengan vertigo. Vertigo tersebut bersifat posisional dan spontan. Vertigo tersebut memiliki durasi yang bervariasi, mulai dari beberapa detik hingga beberapa hari. Serangan tersebut dapat berlangsung hingga beberapa bulan atau tahun. Setelah serangan selesai, pasien membutuhkan beberapa minggu untuk dapat benar-benar pulih dari serangan tersebut. Dapat juga terjadi vertigo visual, yaitu vertigo yang terjadi karena dipicu oleh pergerakan lingkungan, seperti keramaian. Dapat terjadi migrain yang berlangsung hingga 60 menit sebelum serangan vertigo. Migrain ini tidak pernah berlangsung bersamaan dengan vertigo. Selain itu, pada serangan migrain, dapat ditemukan adanya aura yang biasanya berlangsung sebelum serangan sakit kepala. Aura tersebut dapat berupa fotofobia, fonofobia (intoleransi terhadap suara), dan osmofobia.

Beberapa gejala lain yang dapat muncul yaitu intoleransi pergerakan kepala, mual, muntah, pusing, penurunan tajam penglihatan bila dipengaruhi oleh fotofobia, nyeri leher, disorientasi spasial, dan ansietas. Gangguan pendengaran dan tinitus jarang ditemukan. Gangguan pendengaran yang terjadi biasanya ringan dan tidak mengalami progresivitas.

Pemeriksaan^1,2

Pemeriksaan keseimbangan dan otologik dapat menunjukkan hasil normal. Namun, pemeriksaan pada serangan vertigo menunjukkan adanya nistagmus posisional, nistagmus spontan yang bersifat horizontal, dan abnormalitas pada pemeriksaan head thrust.

Beberapa pemeriksaan yang dianjurkan yaitu pemeriksaan dengan vENG (video electronystagmography) dengan calorics chair testing, pemeriksaan audiogram, dan ABR (auditory brainstem response).

Faktor risiko

Beberapa faktor yang dapat mencetuskan adanya migrain vestibular ini yaitu:^2,3

• Menstruasi, yang dapat memberatkan gejala migrain vestibular
• Gangguan tidur, seperti tidur yang tidak teratur
• Hipoglikemia
• Stres yang berlebih
• Jenis makanan spesifik, seperti keju, glutamat
• Stimulus sensorik, seperti cahaya yang terlalu terang, suara yang terlalu ramai, dan bau yang terlalu kuat
• Perubahan cuaca yang tidak menentu

Tata laksana²

Beberapa tata laksana farmakologik yang digunakan untuk migrain vestibular yaitu:

• Profilaksis migrain, dapat diberikan obat golongan beta-blocker seperti propanolol dan metoprolol, obat golongan antidepresan, CCB (calcium-channel blockers) seperti flunarizin, obat golongan antikonvulsan seperti topiramat, dan pizotrifen.
• Penatalaksanaan migrain akut, dapat diberikan triptan, supresan vestibular seperti promethazine, dimenhidrinat, dan meclizine, aspirin, ibuprofen, dan isometepten mukat. Beberapa obat tersebut dapat memblok aktivitas serotonin atau prostalglandin yang berperan dalam kontraksi pembuluh darah.

Sedangkan, tata laksana nonfarmakologik yang dapat dilakukan yaitu manajemen stres, menghindari faktor yang dapat memicu migrain, dan rehabilitasi vestibular.

Meniere’s disease

Penyakit Meniere merupakan penyakit di mana terjadi gangguan keseimbangan terutama saat berdiri, yang menyebabkan pasien tersebut tidak mampu berdiri tegak. Penyakit ini ditemukan oleh Meniere pada tahun 1861. Insiden penyakit Meniere yaitu sebesar 10-150 orang per 100.000 orang per tahunnya. Penyakit ini biasanya menyerang pasien yang berusia 50 tahun ke atas, namun jarang ditemukan pada pasien berusia <20 tahun atau >70 tahun.^4,5

Etiologi

Penyakit ini disebabkan oleh meningkatnya volume endolimfa pada skala media koklea. Peningkatan cairan tersebut diakibatkan oleh adanya gangguan biokimia pada cairan endolimfa dan gangguan klinik pada membran labirin.⁴ Pada beberapa penelitian, diketahui bahwa pasien dengan penyakit Meniere memiliki kantung endolimfatik yang kecil dan memiliki daya absorpsi cairan yang rendah.

Penyakit Meniere bersifat idiopatik, sedangkan sindrom Meniere memiliki banyak etiologi. Beberapa etiologi dari sindrom Meniere yaitu:^5,6

• Autoimun, yang biasanya menyebabkan gejala Meniere yang bersifat bilateral. Terdapat deposisi IgG pada kantung endolimfatik, peningkatan kompleks IgM, adanya komplemen C1q, dan penurunan kadar kompleks IgA pada serum.
• Posttraumatik, akibat adanya fraktur tulang temporal
• Adanya kelainan kongenital pada telinga dalam, seperti pelebaran aquaductus bestibular atau aplasia telinga dalam
• Adanya infeksi sebelumnya, seperti labirintitis, meningitis, penyakit Lyme, atau otosifilis
• Neoplasma, seperti Schwannoma vestibular yang menekan n. VIII

Patofisiologi dan patogenesis

Peningkatan volume endolimfa menyebabkan adanya hidrops endolimfa pada koklea dan vestibulum. Hidrops ini terjadi mendadak dan hilang timbul akibat beberapa hal, seperti:⁴

• Peningkatan tekanan hidrostatik ujung arteri
• Penurunan tekanan osmotik dalam kapiler
• Peningkatan tekanan osmotik ruang ekstrakapiler
• Penyumbatan jalan keluar sakus endolimfatikus

Akibat adanya peningkatan volume endolimfa, terjadi pelebaran membran Reissner dan penonjolan ke skala vestibuli, terutama bagian apeks koklea helikotrema. Hal ini menyebabkan tuli sensorineural terhadap nada rendah. Penonjolan tersebut pun dapat menjalar hingga ke bagian tengah dan basal koklea, yang dapat menyebabkan tuli sensorineural keseluruhan.Selain itu, terdapat pelebaran pada sakulus yang menekan utrikulus.

Gejala klinis

Gejala klinis dari penyakit Meniere yaitu adanya trias atau sindrom Meniere, yaitu vertigo, tinitus, dan tuli sensorineural terhadap nada rendah. Vertigo yang pertama kali terjadi biasanya berat dan disertai mual, muntah, berkeringat, dan wajah pucat. Gejala tersebut biasanya muncul pada saat orang tersebut berdiri. Hal tersebut berlangsung selama beberapa hari hingga minggu. Vertigo tersebut bersifat periodik, dan pada serangan berikutnya, vertigo tersebut lebih ringan. Selain itu, pada setiap muncul vertigo, disertai dengan gangguan pendengaran yang berupa tinitus dan perasaan penuh di telinga.Tinitus tersebut biasanya bersifat nyaring, seperti suara mesin atau ombak air.

Setelah serangan vertigo selesai, biasanya pasien merasakan lelah. Tidak terdapat kehilangan kesadaran selama serangan Meniere. Biasanya, pasien merasakan panik akibat stres emosional dari serangan tersebut.^4,6

Diagnosis untuk penyakit Meniere dapat ditegakkan dengan beberapa kriteria diagnosis, yaitu:

• Adanya vertigo yang hilang timbul
• Fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli saraf
• Tidak terdapat kemungkinan penyebab gangguan keseimbangan sentral

Pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu menemukan adanya tuli sensorineural yang berfluktuasi.Untuk dapat memastikan adanya hidrops endolimfa, dapat dilakukan tes gliserin.⁴

Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menguatkan diagnosis penyakit Meniere yaitu pemeriksaan audiometri, ENG (electronystagmography), dan MRI. Pada gejala Meniere yang terjadi bilateral, dapat dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya autoimun atau infeksi. Beberapa pemeriksaan darah tersebut yaitu CBC, ESR, faktor rheumatoid, protein anti-68-kilodalton, ANA, anti double-stranded DNA, titer Lyme, dan antigen treponemal fluorescent.

Pemeriksaan audiometri pada awal terjadinya serangan dapat memiliki hasil yang normal. Namun, semakin penyakit tersebut mengalami progresivitas, semakin terlihat adanya tuli sensorineural mulai dari nada rendah hingga nada tinggi.

Pemeriksaan ENG pada awal terjadinya serangan akan menunjukkan hasil yang normal, karena fungsi vestibular masih dapat normal kembali. Semakin berjalannya progresivitas penyakit, terdapat kelemahan fungsi vestibular. Pemeriksaan MRI dianjurkan pada pasien dengan vertigo berulang, penurunan pendengaran sensorineural, atau tinitus yang menetap. Pemeriksaan MRI dilakukan pada otak dan kanal auditori internal.⁶

Diagnosis banding

Beberapa diagnosis banding dari penyakit ini yaitu penurunan penglihatan yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan, penurunan kemampuan propioseptif yang dapat disebabkan oleh DM, insufisiensi kardiovaskular, stroke, gangguan neurologis seperti migrain dan multipel sklerosis, gangguan metabolik, dan efek samping dari obat-obatan.

Tata laksana

Penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya. Penatalaksanaan awal penyakit ini yaitu dengan terapi diet dan obat-obatan. Terapi diet tersebut berupa makanan rendah natrium di mana konsumsi natrium dibatasi menjadi 1500mg/hari. Selain itu, perlu konsumsi air yang banyak dan mengurangi konsumsi kafein dan alkohol untuk membantu membuang kelebihan cairan endolimfa.⁶

Terapi obat-obatan yang dapat dilakukan yaitu :^4,6

• Obat diuretik, yaitu HCT dan triamteren.
• Obat antikolinergik sebagai depresan vestibular, seperti benzodiazepine dan diazepam
• Obat sedatif atau antiemetik
• Obat vasodilator perifer sehingga terjadi penurunan tekanan hidrops endolimfa
• Obat antiiskemia dapat diberikan sebagai obat alternatif
• Obat neurotonik dapat diberikan untuk menguatkan sarafnya

Pada pasien yang memiliki muntah yang persisten, dapat dilakukan rehidrasi IV seperti droperidol.⁶

Terapi nonfarmakologi yang dapat diberikan yaitu :^4,6

• Shunt endolimfatik

Shunt ini dibuat melalui operasi untuk menyalurkan kelebihan cairan endolimfa tersebut. Shunt tersebut dapat bersifat internal atau eksternal. Pada shunt internal, dibentuk fistula yang menyambungkan skala media dengan skala vestibuli atau timpani. Sedangkan, pada shunt eksternal, dibentuk fistula yang menyalurkan cairan endolimfatikus ke ruang subarachnoid atau mastoid. Namun, fistula ke mastoid lebih direkomendasikan karena adanya kemungkinan infeksi dapat menjalar ke otak bila fistula dibentuk dengan ruang subarachnoid.

• Vestibular neurektomi

Merupakan pemisahan saraf vestibular dari saraf koklea dan penghancuran saraf tersebut. Cara ini dilakukan pada pasien penyakit Meniere yang memiliki vertigo episodik dan tidak membaik dengan pengobatan farmakologi.

• Labirintektomi

Merupakan penghancuran bagian vestibular telinga dalam. Cara ini menyebabkan pasien tersebut kehilangan pendengaran, sehingga direkomendasikan untuk pasien Meniere dengan vertigo berulang, kehilangan fungsi pendengaran, dan tidak membaik dengan pengobatan lain.

Vestibular neuritis

Neuritis vestibular merupakan disfungsi sistem vestibular perifer yang bersifat akut. Disfungsi tersebut diakibatkan oleh inflamasi pada saraf telinga dalam. Neuritis ini hampir sama gejala klinisnya dengan labirintitis, namun berbeda dalam hal fungsi auditorinya. Penyakit ini biasanya menyerang pada usia pertengahan, yaitu di atas 40 tahun.

Etiologi

Etiologi dari neuritis vestibular masih belum diketahui. Namun, terdapat hipotesis kuat bahwa etiologi dari neuritis ini sebagian besar disebabkan oleh infeksi virus pada saraf vestibular atau labirin. Salah satu virus tersebut yaitu infeksi laten HSV tipe 1 pada ganglion vestibular. Beberapa virus lain yang dapat menyebabkan neuritis vestibular yaitu virus influenza, campak, rubella, polio, hepatitis, dan Epstein-Barr. Selain itu, iskemi terlokalisasi akut dari vestibular juga dapat menyebabkan neuritis vestibular.^7,8

Patofisiologi

Pada penyakit ini, terdapat disrupsi dari saraf aferen vestibular, ganglion Scarpa, dan neuroepitel vestibular. Adanya disrupsi ini menyebabkan ketidakseimbangan input yang menuju sistem saraf pusat sehingga menyebabkan vertigo.^5,7

Tanda dan gejala

Vertigo merupakan gejala utama yang dikeluhkan pasien, karena vertigo ini terasa berat dan disertai dengan mual dan muntah. Vertigo ini lebih berat pada pergerakan kepala dan biasanya terasa pada saat bangun pagi. Vertigo biasanya menyerang selama beberapa jam dan terasa semakin berat. Dalam beberapa hari, vertigo ini semakin berat dan kemudian menjadi ringan pada beberapa minggu.Gangguan keseimbangan pada pasien terjadi selama beberapa bulan. Selain itu, pada penyakit ini tidak ditemukan adanya penurunan pendengaran, defisit saraf kranial, inflamasi membran timpani, demam tinggi, dan nyeri pada mastoid.^7,8,9

Sedangkan, tanda yang utama yaitu adanya nistagmus spontan dan horizontal. Nistagmus fase cepat terlihat jika mata melirik ke arah telinga sehat, dan fase lambat terlihat ketika mata melirik ke arah telinga sakit. Hal ini disebabkan oleh adanya penurunan sinyal vestibular dari telinga yang sakit. Nistagmus ini juga terlihat pada manuever Hallpike.^5,7

Pemeriksaan

Pemeriksaan pada penyakit ini berupa anamnesis, yaitu dengan menemukan tanda dan gejala pada pasien. Pemeriksaan keseimbangan yang dapat dilakukan yaitu :

• Pemeriksaan Romberg, menunjukkan pasien jatuh ke sisi lesi
• Pemeriksaan stimulasi kalori, menunjukkan tidak adanya respons pada telinga yang terganggu
• Manuever Hallpike, yang menunjukkan adanya nistagmus satu arah, yaitu terjadi bila mata melirik ke arah telinga yang lesi

Selain itu, dapat dilakukan pemeriksaan audiometri, ENG (electronystagmography), dan VNG (videonystagmography). Pemeriksaan ini berperan dalam menentukan perbedaan fungsi kedua telinga.⁸

Pemeriksaan laboratorium yang digunakan berperan dalam membedakan apakah vertigo atau gangguan keseimbangan lainnya, seperti perasaan melayang. Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu mengukur kadar glukosa serum, anemia, atau pemeriksaan terhadap disaritmia jantung. Pemeriksaan laboratorium tidak digunakan untuk menentukan etiologi atau jenis dari vertigonya.

Pemeriksaan radiologi yang dilakukan dapat digunakan untuk menentukan penyebab dari vertigo sentral. Pemeriksaan radiologi yang direkomendasikan yaitu MRI, karena beberapa penyebab vertifo sentral yaitu perdarahan serebelum, neoplasma, lesi pada batang otak, dan multipel sklerosis.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari penyakit ini yaitu:

• BPPV (benign paroxysmal positional vertigo)
• Vertigo sentral
• Labirintitis
• Migrain
• Stroke

Tata laksana⁸

Tatalaksana neuritis vestibular dapat dilakukan dari segi farmakologi dan nonfarmakologi. Beberapa obat-obatan yang dapat diberikan yaitu:

• Antagonis reseptor H1

Obat golongan ini dapat menekan respons vestibular melalui pengaruh sistem saraf pusat. Beberapa obat golongan ini yaitu:

• Dimenhidrinat; obat ini berperan dalam menekan stimulasi vestibular dan menekan fungsi labirintin melalui efek antikolinergik sentral.
• Difenhidramin; obat ini digunakan untuk penanganan vertigo yang menyebabkan mual dan muntah.
• Meclizine; obat ini dapat menurunkan eksitabilitas labirin telinga tengah dan memblok impuls saraf pada jalur vestibular-serebelum.
• Promethazine; obat ini digunakan untuk mengatasi mual dan bersifat simtomatik.
• Benzodiazepin

Obat golongan ini berperan dalam menghambat respons vestibular dengan mengaktifkan reseptor GABA yang bersifat inhibisi. Beberapa obat dari golongan ini yaituDiazepam dan Lorazepam.

• Antikolinergik

Obat golongan ini bekerja dengan menekan konduksi impuls pada jalur vestibular-serebelum. Salah satu obat golongan ini yang digunakan untuk menangani vertigo yaitu Scopolamin. Obat tersebut berperan dalam memblok asetilkolin pada saraf parasimpatis di otot polos, kelenjar sekresi, dan sistem saraf pusat.

• Kortikosteroid⁸

Obat ini berperan dalam efek antiinflamasi. Salah satu obat yang digunakan untuk vertigo yaitu prednison, yang dapat menekan inflamasi dan edema pada saraf vestibular.Sedangkan, tatalaksana nonfarmakologi berupa rehabilitasi latihan keseimbangan.

 Daftar pustaka:

1. Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of Vertigo, Migraine, and Vestibular Migraine. Journal of Neurology; 2009 (256) : 333-338.
2. Kramer J. Migraine-Related Dizziness: An Updated Understanding [internet]. 2012 [diunduh 13 Maret 2012]. Diambil dari http://www.vestibular.org.
3. Johns Hopkins Medicine. Vestibular Migraine [internet]. 2012 [diunduh 13 Maret 2012]. Diambil dari http://www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurgery/specialty_areas/vestibular/conditions/vestibular_migraine.html.
4. Hadjar E, Bashiruddin J. Penyakit Meniere. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti R. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed ke-6. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2007; h. 102-103.
5. Lawlani AK. Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology. Ed ke-2. Philadelphia: McGraw-Hill. 2007.
6. Storper IS. Meniere Disease. Dalam: Rowland LP. Merritt’s Neurology. Ed ke-11. Philadelphia: Lippincott. 2005; h. 1019-1022.
7. Marill KA, Kulkarni R. Vestibular Neuronitis [internet]. 2012 [diperbarui 13 Januari 2011; diuduh 13 Maret 2012]. Diambil dari http://emedicine.medscape.com/article/794489-overview.
8. Shupert CL, Kulick B. Vestibular neuritis and Labyrinthitits: Infection of the Inner Ear [internet]. 2012 [diunduh 13 Maret 2012]. Diambil dari http://www.vestibular.org/.
9. Baloh RW. Vestibular Neuritis. N Engl J Med; 2003 (348) : 1027-1032.

Originally posted 2016-10-20 15:35:29.