Penyakit arteri perifer atau peripheral artery disease (PAD) merupakan suatu kondisi adanya lesi yang menyebabkan aliran darah dalam arteri yang mensuplai darah ke ekstremitas menjadi terbatas. Arteri yang paling sering terlibat adalah femoris dan popliteal pada ekstremitas bawah dan brakiosefalika atau subklavia pada ekstremitas bawah. Stenosis arteri atau sumbatan karena aterosklerosis, tromboembolism dan vaskulitis dapat menjadi penyebab PAD. Aterosklerosis menjadi penyebab paling banyak dengan kejadiannya mencapai 4% populasi usia di atas 40 tahun, bahkan 15-20% pada usia lebih dari 70. Kondisi aterosklerosis tersebut terjadi sebagaimana pada kasus penyakit arteri koroner begitu juga dengan faktor resiko majornya seperti merokok, diabetes mellitus, dislipidemia dan hipertensi. Karena itulah, tidak heran jika sekitar 40% penderita penyakit arteri perifer juga memiliki penyakit arteri koroner yang signifikan juga. Penderita PAD memiliki resiko dua kali hingga lima kali lebih besar mengalami kematian akibat kardiovaskular dibanding mereka yang tidak.

Keterbatasan aliran darah pada arteri dapat menimbulkan kondisi iskemia karena terdapat ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan. Aktivitas pada tungkai seperti pada saat seseorang berolahraga merupakan kondisi yang dapat menimbulkan ketidakseimbangan tersebut mengingat penggunaan otot skeletal akan meningkatkan kebutuhan aliran darah ke otot tersebut. Sementara itu, adanya stenosis atau sumbatan pada arteri menyebabkan tidak mampunya kebutuhan tersebut terpenuhi. Pada PAD, arteri yang terganggu tidak dapat berespon terhadap stimulus untuk vasodilatasi. Selain itu, endotel yang mengalami disfungsi pada aterosklerosis tidak dapat melepaskan substansi vasodilator seperti adenosin serta nitrit oksida dalam jumlah yang normal. Jika aterosklerosis atau stenosis terjadi sedemikian parah hingga tidak menyebabkan tidak tercukupinya suplai darah atau oksigen bahkan pada saat istirahat, akan terjadi kegawatan pada tungkai karena berpotensi besar terjadi nekrosis jaringan dan ganggren.

Iskemia yang terjadi secara intermiten lama kelamaan dapat menyebabkan perubahan struktur dan fungsi otot seperti denervasi dan drop out. Hilangnya serat-serat otoot dapat menyebabkan penurunan kekuatan serta atropi otot. Selain itu, serat-serat otot yang masih dapat digunakan sebenarnya juga sudah mengalami abnormalitas metabolisme oksidatif pada mitokondria.

Penegakan Diagnosis

Gejala yang seringkali dirasakan oleh penderita PAD adalah rasanya tidak nyaman pada pantat, paha, atau betis yang memberat dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Kondisi meningkatnya rasa lelah, pegal dan nyeri pada tungkai yang dipicu oleh aktivitas disebut sebagai klaudikasio. Jika PAD sudah berat, nyeri bahkan dapat dirasakan pada saat istirahat. Aliran darah yang berkurang secara kronik dapat berdampak pada ulserasi, infeksi dan nekrosis kulit ekstremitas. Mereka yang merokok serta memiliki diabetes mellitus lebih beresiko mengalami komplikasi tersebut. Lokasi nyeri berkaitan dengan arteri yang mengalami kelainan.

Gangguan aliran darah akan menyebabkan berkurang atau bahkan hilangnya pulsasi pada bagian distal dari arteri yang mengalami stenosis. Pada stenosis pada arteri abdominal, femoral atau subklavia, dapat terdengar bruit. Pada pasien dengan iskemia berat yang terjadi secara kronis, dapat ditemukan otot-otot yang atropi, pucat, perubahan warna sianotik, rambut-rambut halus hilang, bahkan gangren dan nekrosis pada kaki maupun jari.

Ulkus yang terjadi pada PAD seringkali berawal dari luka traumatik yang kecil pada area dengan tekanan yang besar atau yang rentan terjadi cedera seperti ujung ibu jari dan maleolus lateral (mata kaki sisi luar). Penyembuhan luka menjadi terhambat karena adanya hambatan aliran darah. Ulkus iskemik biasanya terasa nyeri. Hanya saja, jika pasien mengalami diabetes, adanya neuropati dapat menyebabkan nyeri tersebut tidak terlalu terasa. Ulkus iskemik dapat dibedakan dengan ulkus vena yang lebih sering terjadi pada sisi medial tungkai serta lebih proksimal. Ditambah lagi, pada ulkus vena biasanya terjadi pigmentasi berwarna coklat kemerahan serta terdapat varises vena.

Pemeriksaan lanjutan yang diperlukan pada kecurigaan adanya PAD adalah pengukuran anklebrachial index (ABI) yang merupakan rasio tekanan darah pada ankle serta lengan. ABI dianggap normal apabila ≥1.0 sedangkan indeks kurang dari 0.9 dapat membantu menegakan diagnosis PAD. Pada kondisi tersebut pasien seringkali sudah mengeluhkan klaudikasio. Sementara itu, jika indeks sudah mencapai <0.5, pasien biasanya sudah mengalami klaudikasio pada saat istirahat.

Beberapa tes lain yang dapat digunakan untuk menilai perfusi perifer antara lain adalah

• Pengukuran tekanan sistolik segmental dan pulse volume recordings
• Duplex ultrasonography
• Magnetic resonance angiography, CT angiography, atau intra arterial contrast angiography (jika akan direncakan dilakukan prosedur revaskularisasi.

Penatalaksanaan PAD

Pasien PAD sudah tentu harus melakukan modifikasi faktor resiko untuk mencegah terjadinya perburukan serta potensi kejadian kardiovaskular yaitu dengan cara berhenti merokok, menurunkan kadar lipid, serta mengontrol hipertensi dan gula darahnya. Terapi antiplatelet menjadi pilihan seperti dengan pemberian aspirin. Meskipun berkaitan dengan penurunan morbiditas dan mortalitas akibat kejadian kardiovaskular, masih belum dapat dipastikan apakah antiplatelet dapat mengurangi gejala atau mencegah komplikasi trombosis dari PAD itu sendiri.

Selain itu, mengingat salah satu komplikasi dari PAD adalah ulkus yang sulit sembuh, harus diupayakan supaya jangan sampai terjadi trauma pada tungkai atau kaki maupun restriksi aliran darah. Melakukan olahraga seperti berjalan dapat meningkatkan daya tahan dengan meningkatkan efisiensi metabolik pada otot rangka di tungkai. Oleh karena itu, olahraga menjadi salahs atu bagian dari penalataksanaan lini pertama pada PAD.

Selanjutnya, rasa nyeri yang terjadi pada pasien dapat ditangani dengan pemberian Cilostazol, suatu phosphodiesterase inhibitor selektif yang meningkatkan cAMP dan dapat berfungsi sebagai vasodilator dan penghambat platelet. Selain itu, terdapat juga pentoxifyline yang berperan dalam meningkatkan deformabilitas sel darah merah dan sel darah putih serta memperbaiki klaudikasio pada pasien.

Beberapa penelitian sedang mengembangkan adanya kemungkinan untuk menerapkan revaskularisasi secara farmakologis dengan faktor pertumbuhan angiogenik seperti endothelial growth factor dan basic fibroblast growth factor.

Jika terapi medis belum berhasil memperbaiki kondisi pasien dengan klaudikasio yang mengganggu dapat dilakukan revaskularisasi secara mekanis. Begitu juga pada pasien dengan iskemia ekstremitas yang sudah berat. Jika aliran darah tidak bisa dikembalikan dengan berbagai upaya, prosedur amputasi dapat diperlukan untuk menjaga viabilitas ektremitas.

Referensi dan bacaan lebih lanjut:

Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease: Disease of Peripheral Vasculature. 5thed.  Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. P.346-9

 

Originally posted 2016-10-22 22:21:17.